Финансовое обеспечение омс в рф. Фонды обязательного медицинского страхования: функции, формирование и использование, проблемы. Что нужно знать

Обязательное медицинское страхование – один из самых важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством, следовательно государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумулирования взносов на обязательное медицинское страхование.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей. 

Все хозяйствующие субъекты не зависимо от форм собственности организационно-правовых форм деятельности  , обязаны платить страховые взносы за работающие население в составе ЕСН  . Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика.

Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных пользу работников в денежной натуральной форме за исключением выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли, компенсационных: выплат, социальных выплат и некоторых других. Суммы начисленных взносов уплачиваются на счета Федерального казначейства ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Платежные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с представлением документов на вы дачу средств на оплату труда. Органы Федерального казначейства в течение суток обязаны перечислять поступающие суммы взносов на счета соответствующих фондов ОМ С. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ.

За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу на неработающее население, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако в настоящее время обязательства местных администраций по уплате этих страховых платежей весьма неопределенны, тай как полностью отсутствуют какие-либо законодательные или нормативные акты, регулирующие эти вопросы. Если для страхователей хозяйствующих субъектов тарифы устанавливаются Налоговым кодексом, то для органов исполнительной власти нормативных документов по расчету платежей на ОМС неработающего населения не существует. Расчет взносов производится по остаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых в каждом субъекте РФ. Методика определения платежей за неработающее население, предлагаемая федеральным фондом ОМС, при определении региональных нормативов страховых платежей за неработающее население рекомендует исходить из разницы между стоимостью территориальной программы ОМС и объемами ее финансирования за счет взносов хозяйствующих субъектов и прочих поступлений.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» управление финансовыми средствами системы ОМС осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. 8 Финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования представлен на рис. 1

Рис. 1 Схема организации и финансирования ОМС

Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

1. Средства бюджетов.

2. Страховые взносы работодателей (3,6% от фонда заработной платы, начисленного по всем основаниям: из них 0,2% - в ФФОМС, 3,4% - в ТФОМС).

3. Безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования.

4. Доходы от ценных бумаг.

5. Иные источники, незапрещенные законодательством.

Средства направляются на:

Финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ в рамках ОМС.
Обеспечение профессиональной подготовки кадров.
Финансирование научных исследований.
Развитие материально-технической базы, учреждений, здравоохранения.
Субсидирование конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по ОМС.
Оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи.
Финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях (туберкулез, СПИД).
Оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения.

Средства Фондов здравоохранения, не использованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.

Устойчивые остатки Фонда здравоохранения могут использоваться на коммерческих началах для развития системы здравоохранения.

В соответствии с ФЗ «О медицинском страховании» существует 3 группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС.

Первым уровнем страхования в системе ОМС является ФФОМС который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Фонд сам не осуществляет страховые операции и в целом не финансирует систему ОМС граждан. Основной финансовой функцией Фонда является предоставление субвенций ТФОМС для выравнивания условия обеспечения медицинскими услугами население различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляются различные целевые программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями.

Организационной управление системой ОМС Фонд осуществляет за счет разработки нормативных документов по ведению медицинского страхования в регионах, подготовке типовых или примерных правил страхования населения, участие в создании ТФОМС.

Второй уровень организации ОМС представлен ТФОМС и их филиалами. Этот уровень законодательно является основным в системе, поскольку осуществляет аккумуляцию и распределение финансовых ресурсов ОМС, который формируется в основном за счет 2-х источников:

Части страховых взносов, уплачиваемых работодателями на ОМС работающего населения (3,4%) в рамках Единого социального налога.
Средств, предусмотренных бюджетов субъектов РФ на ОМС неработающего населения (размер платежей устанавливается органами исполнительной власти субъектов РФ).

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости.

На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

В связи с велением в действие Единого социального налога ТФОМС страховые взносы не собирает, контроль за их уплатой не осуществляет, эти функции возложены на налоговые органы.

Территориальные программы ОМС утверждают органы исполнительной власти субъектов РФ, а ТФОМС только участвует в их разработке.

Третий уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций ТФОМС разрешено осуществлять ОМС, то есть аккумулировать страховые взносы и вести расчеты с медицинскими учреждениями.

Основной функцией страховой медицинской организации является оплата страховых случаев. Свою деятельность страховые медицинские организации строят на договорной основе, заключая три группы договоров:

1. Договоры страхования с работодателями и местной администрацией, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется список и половозрастной состав застрахованного страховыми медицинскими организациями контингента населения.

2. Договоры с ФФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с количеством и категориями застрахованных. ТФОМС не вправе отказать страховой компании в финансировании ОМС если у нее имеются страховые договоры, заключенные со страхователями, уплатившими взносы в данный ТФОМС. Финансирование осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу, который отражает стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя и половозрастную структуру застрахованного контингента.

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставленных застрахованным данной страховой медицинской организацией гражданам. Порядок оплаты медицинских услуг фиксируется в Федеральной программе ОМС.

Формирование средств. Важнейшая характеристика системы ОМС - целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов на неработающую часть населения идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. Здравоохранение меньше зависит от сложившихся бюджетных приоритетов.

Для стран, где эти приоритеты складываются традиционно не в пользу здравоохранения, переход на страховую форму мобилизации средств может дать отрасли дополнительные средства.

В России наблюдается обратная картина. Государственные расходы на нужды здравоохранения (бюджеты всех уровней и средства ОМС) сокращались и абсолютно и относительно. Сам по себе переход на ОМС не обеспечивает автоматического привлечения дополнительных средств. Новый источник финансирования - это совсем не обязательно новые финансовые поступления. Возможна ситуация, когда новый источник не дополняет, а замещает старый. Именно так и произошло в России. Введение взноса работодателей на ОМС (3,6% от фонда оплаты труда) стало основанием для сокращения бюджетных ассигнований на здравоохранение.

Общее условие положительного влияния ОМС - цельность этой системы, которая предполагает доминирование одного канала поступления средств. В классической модели ОМС основным источником поступлений является налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль бюджетов всех уровней сводится к выделению относительно небольших субсидий. В этих условиях объем финансовых ресурсов относительно слабо зависит от общих бюджетных поступлений.

Преобладание страхового источника достигается несколькими способами:

1. Размер взноса на ОМС должен покрывать основную часть затрат на оказание медицинской помощи по гарантируемому государством «пакету» медицинских услуг. Он устанавливается на таком уровне, чтобы обеспечить необходимые финансовые ресурсы не только для работающей части населения, но и для основной части неработающего населения. Чем выше размер взноса на ОМС, тем меньше зависимость от бюджетного источника.
2. Классическая система ОМС строится на совместном участии работников и работодателей в формировании средств здравоохранения. Размер взносов устанавливается таким образом, чтобы покрыть расходы на медицинскую помощь не только работающих, но и членов их семей. В результате за рамками ОМС остается небольшая часть населения, например одинокие пенсионеры или безработные. На них и идут государственные субсидии, а большая часть населения страхуется за счет целевых взносов.
3. Даже относительно небольшой бюджетный источник финансирования должен быть жестко закреплен законом: т.е. должен быть установлен твердый размер платежей правительства за определенные контингенты неработающего населения. Если этого не сделать, то систему финансирования фактически будут регулировать местные власти.
4. Необходимо установить твердое правило направления бюджетной части в общие средства ОМС. Только на такой основе можно обеспечить целенаправленное распределение этих средств по отдельным территориям и медицинским организациям на основе установленной схемы. В условиях России местные власти не только неохотно направляют средства на здравоохранение, но и стремятся к прямому финансированию медицинских учреждений, минуя каналы ОМС.

Итак, система финансирования должна быть либо преимущественно бюджетной, либо преимущественно страховой. Так называемая бюджетно-страховая система финансирования утрачивает черты прежней системы, снимая с бюджета ответственность за здравоохранение, но при этом не обеспечивает значительного притока средств от работодателей - в силу заведомо низкой доли целевых налогов в общем объеме финансирования здравоохранения.

Распределение финансовых средств в системе ОМС. Распределение средств между страховщиками может осуществляться тремя главными способами.

1. Предусматривает то, что сбор взносов осуществляется каждой страховой организацией. Одновременно вводится законодательно закрепленное правило перераспределения страховых взносов на основе установленной государством формулы подушевого норматива финансирования.
2. Сводится к тому, что одна из страховых организаций выделяется в качестве социально ответственной. Она страхует основную массу населения (в том числе группы с высокими рисками), но при этом отвечает за перераспределение средств. Все остальные страховщики направляют в главную страховую организацию установленную законодательно долю собранных взносов. Эта сумма и используется для финансирования страховщиков (Чехия).
3. Способ основан на создании специальных государственных организаций - фондов ОМС, которые собирают взносы из разных источников и затем финансируют страховщиков по дифференцированному подушевому нормативу. Такая система действует в России (Нидерландах). Этот способ требует дополнительные затраты на содержание специальной структуры, но одновременно обеспечивает регулирование и контроль деятельности страховых организаций в системе ОМС и равенство по их роли в системе ОМС.

Система распределения финансовых средств ОМС: возможно на основе двух вариантов.

1 вариант - двухканальная система поступления средств в ЛПУ. В этом случае происходит разделение двух источников финансирования по их назначению. Из средств бюджета финансируются одни статьи бюджетной сметы учреждения (например, хозяйственные расходы), из средств ОМС - другие. Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС - других. Возможно разделение по источникам финансирования и лечения работающих и неработающих граждан.

Этот вариант в различных вариациях доминирует в российской системе ОМС. Его достоинство в том, что он в какой-то степени примиряет интересы разных сторон, стремящихся к контролю над финансами здравоохранения.

Недостатки:

1. Наличие нескольких источников и субъектов финансирования медицинской помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы управления здравоохранением, муниципальные органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и поэтому затрудняет процесс финансового планирования.
2. Единая система здравоохранения распадается на отдельные части, каждая из которых действует по своим правилам. Трудно интегрировать разные виды медицинской помощи, обеспечить их координацию и преемственность.
3. В тех регионах, где из средств ОМС покрываются только расходы на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающих напрямую финансируется из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания.
4. Консервируются излишние мощности учреждений, поскольку хозяйственные расходы финансируются из бюджета вне зависимости от реальной работы ЛПУ.
5. Снижается эффект от новых методов оплаты, действующих в системе ОМС, поскольку бюджетная часть финансирования поступает в ЛПУ вне связи с объемами помощи.
6. Ограничивается хозяйственная самостоятельность учреждений по причине контроля за целевым использованием средств ОМС. Под целевым использованием понимается расходование средств по разрешенным статьям сметы расходов.
2 вариант - слияние потоков финансирования из разных источников на уровне выше ЛПУ. Не только средства ОМС, но и основная часть бюджетных средств концентрируется в руках фондов и страховых медицинских организаций для последующего их направления в медицинские учреждения на одноканальной основе.

В рациональной системе финансирования здравоохранения подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника. Если система строится по принципу медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС (не менее 70%, а реально в РФ - только 30%).

Бюджетные средства, используемые для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, следует направлять исключительно в фонды ОМС в качестве платежей на страхование неработающего населения. Базовая программа ОМС должна охватывать основную часть видов и объемов медицинской помощи. Из бюджета покрываются расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение дорогостоящего оборудования, новое строительство.

При такой системе финансирования договорная форма взаимоотношений с медицинскими организациями становится доминирующей: страховщик формирует заказ на общий объем медицинской помощи застрахованным и оплачивает оказанные медицинские услуги по полным тарифам, включающим все статьи бюджетной классификации. Медицинские организации, в свою очередь, зарабатывают средства на покрытие всех видов своих текущих расходов и основной части капитальных расходов за счет оказания согласованного объема медицинской помощи по полным тарифам.

В системе ОМС России страховщики заключают договоры преимущественно с государственными или муниципальными ЛПУ. Последние, хотя и имеют обособленное от собственника имущество (статус юридического лица), тем не менее принадлежат государству. Их решения по вопросам хозяйственной деятельности складываются под сильным воздействием органов управления здравоохранением как представителей собственника имущества.

Порядок финансирования расходов ЛПУ на оказание стационарной и поликлинической помощи населению в объеме территориальной программы ОМС на год утверждается территориальным фондом обязательного медицинского страхования. (Приложение 4).

В соответствии с ним оплата медицинских услуг производится за законченный случай госпитализации на основании реестров и сводного отчета, и может осуществляться в трех вариантах:

1. по тарифу, дифференцированному в соответствии с медико-экономическим стандартом (МЭС) или его части;

2. по стоимости одного койко-дня, согласно нормативов на приобретение медикаментов, расходных материалов и питание по отделениям ЛПУ - при отсутствии МЭС - по отдельным нозологиям;

3. по стоимости одного койко-дня на приобретение медикаментов и расходных материалов по отделениям ЛПУ до расчета тарифов МЭС.

Финансирование поликлинической и стационарной помощи ставится в зависимость от объема и уровня качества оказываемой помощи. Статьи расходов, включаемые в тариф на медицинские услуги, определяются тарифным соглашением по оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Тарифное соглашение - межведомственный документ, в разработке и утверждении которого участвуют Правительство УР, Министерство здравоохранения УР, Министерство финансов УР, Министерство экономики УР, Комитет цен при СМ УР, территориальный фонд обязательного медицинского страхования УР, а также представители страховых компаний и ассоциации врачей УР. В соответствии с этим документом средства территориального страхового фонда ЛПУ может расходовать только на питание больных, медикаменты и мягкий инвентарь, а так же на зарплату и начисления.

При использовании финансовых средств ОМС ЛПУ обязаны возместить расходы по статье “Медикаменты и перевязочные средства”. Оставшиеся финансовые средства используются по другим вышеперечисленным статьям расходов, определенных тарифным соглашением.

Решением согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС утверждаются и индексируются нормативы расходов на питание, приобретение медикаментов и расходных материалов по отделениям ЛПУ в расчете на один койко-день. Так, например, приказом УТФОМС №46 от 19.03.96 г. были утверждены нормативы расходов на питание в расчете на 1 койко-день в различных ЛПУ и отделениях от 1407 руб. (в отделениях для новорожденных) до 39061 руб. (в отделениях - ожоговом, нейрохирургическом, гематологическом). На приобретение медикаментов и расходных материалов нормативы колебались от 6646 руб. в терапевтических, до 33205 руб. в хирургических гнойных отделениях.

Финансирование средств ОМС не предусматривается на:

1. оплату лечения социально-значимых заболеваний;

2. оплату заболеваний, вызываемых ВИЧ-инфекцией;

3. оплату лечения военнослужащих;

4. медицинскую, помощь, отнесенную к дорогостоящим видам (по соответствующему перечню МЗ РФ от 04.03.95 г.

Плановая медицинская помощь гражданам РФ, застрахованным за пределами РФ, оплачивается при наличии направления от органов управления здравоохранением территории проживания и гарантийного письма территориального фонда ОМС на оплату медицинских услуг.

Сущность организации ОМС

Замечание 1

Основополагающей целью ОМС признается сбор и накопление взносов по страхованию, а также представление за счет накопленных средств медицинской помощи всем гражданам на законодательно устанавливаемых условиях и в гарантируемых объемах.

В связи с этим систему ОМС необходимо рассматривать с двух точек зрения. По одному мнению, это составное звено системы социальной государственной защиты собственного населения наравне с социальным и пенсионным страхованием. В этом и заключается социальное значение ОМС. По иному мнению, ОМС является финансовым механизмом по привлечению дополнительных к бюджетным ассигнованиям финансовых средств, направляемых на дотации в здравоохранение и медицинские услуги. В этом и заключается экономическая значимость ОМС.

Замечание 2

В России в область ОМС включается лишь медицинское обслуживание населения. Возмещение заработков, которые потеряны за период болезни, реализуется уже в границах иной государственной системы - социального страхования и не признается предметом ОМС.

Принципы организации и финансирования ОМС

Обязательное медицинское страхование является одним из важнейших элементов системы здравоохранения и обретения необходимой медицинской помощи при возникновении заболевания, В РФ ОМС организовано и реализовано государством, потому обладает всеобщим характером.

Это значит, что государство в лице своих исполнительных и законодательных органов определяет главные принципы организации ОМС, учреждает тарификацию взносов, состав страхователей и формирует специализированные фонды государства для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключена в обеспечении для всех категорий граждан РФ гарантированных равно возможностей в получении лекарственной, медицинской и профилактической помощи в объемах, которые установлены программами государства по ОМС.

Денежные средства системы государства по ОМС складываются за счет обязательных взносов разнообразных категорий страхователей. Страхователями по ОМС, то есть теми субъектами, которые оплачивают взносы по страхованию на обеспечение всем гражданам медицинского страхования, являются:

хозяйствующие субъекты;
органы исполнительной ветви власти на местах.

Все субъекты хозяйствования вне зависимости от организационно-правовых форм и форм собственности деятельности (индивидуальные предприниматели, работодатели, фермерские (крестьянские) хозяйства) обязуются уплачивать взносы по страхованию за трудящееся население в составе социального единого налога. Тарификация взносов по страхованию устанавливается по шкале регресса зависимо от категории налогоплательщиков.

Взносы по страхованию оплачиваются со всех выплат, которые начисляются в пользу работников в натуральной и денежной форме, исключая выплаты, которые осуществляются за счет чистой прибыли, выплат компенсационного характера, социальных выплат и некоторых иных. Суммы начисляемых взносов оплачиваются на счета Федерального казначейства каждый месяц, не позже пятнадцатого числа следующего месяца.

Платежные поручения на отчисление взносов по страхованию страхователи предоставляют в банк одновременно с предоставлением документацией на выдачу средств на оплату труда. Органы Федерального казначейства в суточный срок обязуются перечислить поступающие суммы взносов на счета соответственных фондов ОМС. Страхователи несут ответственность за верное начисление и своевременность оплаты взносов по страхованию. За нарушение порядка оплаты взносов по страхованию к ним применяют разнообразные финансовые санкции, которые предусмотрены Налоговым кодексом РФ.

За нетрудящееся население взносы по страхованию на ОМС обязуются уплачивать органы исполнительной ветви власти при учете объема территориальных программ ОМС в границах средств, которые предусмотрены соответствующими бюджетами на здравоохранение. К нетрудящемуся населению отнесены:

Дети;
Учащиеся;
Инвалиды;
Пенсионеры;
Безработные.

Органы исполнительной ветви власти обязуются перечислить средства на ОМС нетрудящегося населения каждый месяц, не позже двадцать пятого числа, в объеме не менее квартальной суммы средств, которые предусмотрены на названные цели.

Отчисление средств в территориальные фонды ОМС должно реализовываться по нормативам на нетрудящееся население, которые устанавливаются исходя из сумм территориальной программы ОМС. Но в настоящий момент обязательства местных администраций по оплате таких страховых платежей довольно-таки неопределенны, так как абсолютно отсутствуют какие-то нормативные или законодательные акты, которые регулируют данные вопросы. Если для страхователей, являющихся хозяйствующими субъектами, тарификация устанавливается НК РФ, то для органов исполнительной ветви власти нормативной документации по расчетам платежей на ОМС нетрудящегося населения не существует. Расчет взносов проводится по остаточному принципу отталкиваясь из нормативов, которые самостоятельно устанавливаются в каждом субъекте РФ. Методы определения платежей за нетрудящееся население, предлагаемые федеральным фондом ОМС, при определении нормативов платежей по страхованию за нетрудящееся население в регионе предлагает исходить из разницы меж суммой территориальной программы ОМС и величинами ее финансирования за счет взносов субъектов хозяйствования и иных поступлений.

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ» управление денежными средствами системы ОМС реализуется фондами ОМС и медицинскими страховыми организациями. Они заключают договоры по осуществлению ОМС, накапливают взносы по страхованию, аккумулируют средства на оплату услуг медицинского характера. С точки зрения страховой теории все они являются страховщиками, но обладают существенными различиями, имеют строго разграниченные полномочия по исполнению определенных страховых и финансовых операций.