Финансовое обеспечение системы обязательного медицинского страхования. Организация обязательного медицинского страхования на современном этапе развития здравоохранения. Разумность ограничений по использованию средств из ОМС

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Направление: финансы и кредит

Дисциплина: финансы КУРСОВАЯ РАБОТА

на тему: « Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации»

Введение

1.3 Доходы и расходы ФОМС

Заключение

Список литературы

медицинский страхование финансирование доход

Введение

«Обязательное медицинское страхование», эта тема очень актуальна в настоящее время, так как ОМС - один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ явно видно социальное и имущественное расслоение общества, потребовалась разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты.

Объектом обязательного медицинского страхования (ОМС) являются расходы на оказание медицинской помощи, расходы, связанные со здоровьем. Обязательная форма организации медицинского страхования должна служить гарантией предоставления всем гражданам страны медицинской помощи на одинаковых условиях.

Общая оценка состояния общественного здоровья населения России весьма неблагоприятна и указывает на серьезное неблагополучие, которое может привести к ухудшению качества жизни населения и ограничению его созидательного участия в улучшении социально-экономической ситуации в стране.

Цель работы остановиться на наиболее важной части данной концепции - обязательном медицинском страховании граждан России, рассмотреть проблемы, связанные с разработкой и внедрением данной системы в РФ.

Достижением целей курсовой роботы предполагает решение следующих задач:рассмотрение необходимости создания ОМС; сущность медицинского страхования, его формы и субъекты; доходы и расходы ФОМС; расчет и использование фонда ОМС; анализ доходов и расходов федерального фонда ОМС; проблемы ОМС в России и пути их решения.

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

В результате реформы системы социального страхования при социально ориентированной рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

формирование различных видов социального страхования и разветвленной инфраструктуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;

построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;

обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;

осуществление социального страхования структурами, находящимися в непосредственном ведении государства;

развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.

Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.

В ходе написания курсовой работы необходимо рассмотреть и изучить нормативно-правовые акты: включая указы президента; постановления правительства; федеральные законы, а также официальные источники информации, такие как официальный сайт Фонда обязательного медицинского страхования, сайт Министерства финансов РФ и другие. В процессе анализа и обобщения информации применялись различные методы:

Теоретические -- анализ литературы, материалов, документации, терминов и т. д. ;

Эмпирические -- познание опытным путем: сравнение, измерение, расчет.

В первой главе рассмотрены теоретические основы системы обязательного медицинского страхования.

Во второй главе проводится анализ доходов и расходов Фонда обязательного медицинского страхования РФ и выявляются основные проблемы его развития.

Временной период, за который производились расчеты -- с 2013 года по 2015 год.

1. Теоретические основы системы обязательного медицинского страхования

1.1 Необходимость создания ОМС

Одной из основных причин введения ОМС явилась необходимость улучшения здравоохранения, так как выделяемые ранее средства из госбюджета не доходили до поликлиник и больниц, распыляясь на нужды, далекие от потребностей медицины.

Второй причиной стала насущная необходимость повышения качества медицинского обслуживания. Недаром говорилось: "лечиться даром - даром лечиться".

Третья причина состояла по существу в "крепостной" привязанности жителей к своим районным, сельским и городским поликлиникам по месту жительства.

Целью организации обязательного медицинского страхования стало оказание медицинской помощи на законодательных условиях в гарантированных размерах всем категориям граждан за счет капитализированных денежных средств полученных путем сбора налогов уплачиваемых работодателями и страховых взносов органов исполнительной власти и местного самоуправление. Система обязательного медицинского страхования стала составной частью государственной системой социальной защиты населения и финансовым механизмом обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Асотова Т.А., Прохоров Е.В. Влияние фонда обязательного медицинского страхования на эффективность развития системы здравоохранения // Вестник северо-восточного государственного университета. - № 19. - 2013. - С. 68-71. Введение обязательного медицинского страхования по существу превратилось в простое перераспределение средств в здравоохранении. Поскольку средств для полноценного финансирования обеспечения медицинской помощью населению было недостаточно, органы государственной власти приняли решение о делегировании полномочий региональным властям о введении на своей территории обязательного медицинского страхования, что привело не только к значительным территориальным различиям в скорости и объеме проводимой реформы, но и в формировании различных моделей обязательного медицинского страхования в субъектах. Матинян Н.С. Реформирование национальных систем здравоохранения как адаптация к глобальным процессам // [Электронный ресурс]: Информационно-аналитический вестник "Социальные аспекты здоровья населения". - 2008 г. - № 3. - URL:: http://vestnik.mednet.ru/content/view/74/30/lang,ru/. Очевидно, что созданная система обязательного страхования стала громоздкой, опускаемые денежные средства на страхование не контролировались главными плательщиками, и в итоге проводимые мероприятия не оказали существенного воздействия на основные тенденции развития здравоохранениия. Вместе с тем, добровольное медицинское страхование в России развитие не получило по причине несовершенства нормативно-правового законодательства. В отличие от голландской модели в нашей стране это страхование предусматривалось как дополнительное, при условии, что наибольшая часть населения страны неплатежеспособное. Алексеев В.А., Борисов К.Н. Проблемы реорганизации здравоохранения в России // Мир. - 2011. - № 2. - С. 66 - 72.

В условиях недостатка денежных средств отпускаемых на здравоохранение и различием в финансировании медицинских организаций различного уровня и различных субъектов, государством гарантировалась, унаследованная с советских времен бесплатная медицинская помощь, включающая в себя широкий набор услуг для всех групп населения. Реальностью установленного набора бесплатной медицинской помощи явилось то, что фактическое наличие услуг значительно отличалось для разных групп населения, в зависимости от территориального проживания и их социальной принадлежности.

В свою очередь в условиях формирования рыночной системы в России для обеспечения равных возможностей гражданам получения медицинской помощи одним из элементов политики здравоохранения стало конституциональное закрепление частной системы здравоохранения. На практике необходимые законодательные, экономические, и социальные условия для развития частного сектора созданы не были. Выходом из положения, стало простое рыночное решение, разрешение государственным медицинским организациям, оказывать дополнительные платные услуги населению сверх нормативов бесплатной медицинской помощи. Антонова Н.Л. Становление практики обязательного медицинского страхования в России: проблемы и противоречия // Научно-теоретический журнал "Научные проблемы гуманитарных исследований". - 2011. - Выпуск. 2 - С. 230 - 235.

Как форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья медицинское страхование рассматривается Ю.Т. Ахвледиани и В.В. Шаховым. Согласно трактовке ученых медицинское страхование - это совокупность видов страхования на случай потери здоровья по причине болезни или несчастного случая, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат, компенсирующих дополнительные расходы застрахованного, вызванные обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в программу страхования. Ахвледиани Ю.Т., Шахов В.В. Страхование. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2012. С. 318.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Конституция Российской Федерации принята всенародным голосованием 12 декабря 1993г//Российская газета. -2010. -ст. 41

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -- Закон ФЗ №326).

Закон ФЗ №326 устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране. Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Внедрение ОМС в нашей стране дает возможность не только выбора поликлиники, но и лечащего врача. По данным только одной страховой компании, 10% пациентов предпочли сменить лечебное учреждение, к которому они были прикреплены. Страховые компании являются важным фактором поднятия качества медицинского обслуживания, так как за плохое лечение пациента, по решению экспертного совета, врач может заплатить из своего кармана.

В медицинском страховании появилась фигура частнопрактикующего врача. Узаконив частных специалистов, поставив их в равные стартовые условия, в том числе и в налогообложении, с другими врачами, тем самым создали условия для развития конкуренции в здравоохранении, что, безусловно, только на пользу пациентам.

Согласно закону, врач, работающий в системе первичной помощи, получил возможность стать распорядителем всей суммы средств, отпущенных на медицинское обслуживание пациентов. Иными словами, принципиально меняются функциональные обязанности врача. Он становится в ответе за все - и за оказание первичной помощи, и за реабилитацию больного, оплачивая услуги консультантов, лечение в стационаре и т.п.

1.2 Сущность обязательного медицинского страхования, его формы и субъекты

Обязательное медицинское страхование (ОМС) -- вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи).

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

· скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

· амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;

· оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;

· льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

· вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;

· проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;

· медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;

· стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской Федерации.

Страхователь по ОМС -- в Российской Федерации -- субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договоры ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Исчерпывающий перечень категорий страхователей определен указанным законом:

1. органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации или органы местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории,

2. организации (юридические лица),

3. физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей,

4. нотариусы, занимающиеся частной практикой,

5. адвокаты,

6. физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий. Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ

Страховые медицинские организации -- специализированные организации, осуществляющие отдельные полномочия страховщиков в системе ОМС и осуществляющие финансовый контроль работы медицинских учреждений. Работают в сфере ОМС не на основании договоров страхования, а на основании договоров оказания и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Письмо Минфина России от 24.09.2013 № 02-05-11/39643 Крупнейшими страховыми медицинскими организациями на начало 2012 года являлись «МАКС-М» (14 % рынка), «РОСНО-МС» (12 % рынка), «СОГАЗ-Мед» (9 % рынка), ООО «Росгосстрах-Медицина» (6 % рынка) и ЗАО «Капитал Медицинское страхование» (5 % рынка ОМС) (две последние компании входят в группу компаний «Росгосстрах») . Презентация группы Росгосстрах

· в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;

· является соглашением между страхователем и страховщиком -- страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;

· содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;

· включает в качестве неотъемлемых частей: (1) Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объём, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащих страхованию; (2) согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;

· права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011--2013 годов. Реформа ОМС: перезревший плод оказался зеленым // Финмаркет. -- 7 июня 2010 года.

· участие во всех видах медицинского страхования;

· свободный выбор страховой медицинской организации;

· контроль выполнения условий договора ОМС.

Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском страховании (ДМС).

Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на её выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.

В силу этого ограничивается декларированное законом право граждан на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон -- страхователя и страховщика (СМО).

· зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;

· заключить договоры ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;

· вносить страховые взносы в установленном порядке;

· принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);

· предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Перечисленные обязанности также декларируются вышеназванным Законом.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС -- самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, -- связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.

Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.

Обязанности страхователя принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.

· за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей;

· за нарушение установленных законодательством РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.

Страховые медицинские организации несут ответственность за качественное исполнение обязательств по контролю качества медицинских услуг, на оплату которых они направляют средства фонда обязательного медицинского страхования. Деятельность страховых медицинских организаций контролируют территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС). В случае выявления нарушения закона по результатам проверок со стороны ФОМС в соответствии с пунктом 13 статьи 38 ФЗ № 326 и с приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» на страховую компанию налагается штраф. Российская газета: Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 г., 2 февраля 2011

Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на страховые медицинские организации возложена обязанность контролировать должный порядок и качество оказания медицинских услуг лечебными учреждениями. Крупные медицинский страховые организации имеют специальные отделы для экспертизы качества медицинских услуг и защиты прав застрахованных. Эти отделы проводят экспертизу(в том числе независимую, с привлечением экспертов из других регионов). Экспертиза проводится выборочно в рабочем порядке, а также по жалобам пациентов (бесплатно для заявителя). В случае выявления нарушений медицинское учреждение несёт материальную ответственность в виде удержания части оплаты за оказанные услуги и штрафов. Ряд страховых компаний помогают пострадавшим пациентам в судебных тяжбах с врачами и медучреждениями. Результаты стандартной и независимой экспертизы могут разительным образом отличаться друг от друга. Право на независимую экспертизу закреплено в пункте 3 статьи 58 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Хотя, этот пункт вступает в силу только с 1 января 2015 года, в отдельных случаях заявитель может добиться назначения такой экспертизы и до этого срока.

Таким образом, здравоохранение обязано удовлетворять потребность граждан в поддержании оптимального уровня здоровья независимо от того, какими материальными возможностями он располагает.

1.3 Доходы и расходы ФОМС

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Средства ОМС предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Доходы бюджета территориального фонда формируются за счет прогнозируемых поступлений. Остатки средств на начало и конец отчетного периода не относятся к доходам территориального фонда и являются источниками внутреннего финансирования дефицита бюджета территориального фонда.

Финансовые средства ФОМС образуются за счет:

Части страховых взносов предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов;

Взносов территориальных фондов;

Ассигнований из федерального бюджета;

Добровольных взносов юридических и физических лиц;

Доходов от использования временно свободных финансовых средств федерального фонда;

Нормированного страхового запаса финансовых средств фонда и иных поступлений.

Размер средств, необходимый для обеспечения государственных гарантий неработающему населению по территориальной программе ОМС, определяется в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В случае недостаточности указанных средств при формировании соответствующих бюджетов на предстоящий год предусматривается целевая дотация из бюджета вышестоящих органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации согласно Порядку дотирования местных бюджетов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также граждан, работающих в бюджетных учреждениях, организациях и на временно нерентабельных государственных предприятиях.

Сумма задолженности прошлых лет по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения включается в доходную часть бюджета территориального фонда при наличии в утвержденных бюджетах муниципальных образований, бюджете субъекта Российской Федерации соответствующих сумм, направляемых на погашение указанной задолженности.

Сумма задолженности прошлых лет по страховым взносам работодателей, а также сумма задолженности по единому социальному налогу включаются в доходную часть бюджета территориального фонда в случае представления в территориальные фонды соответствующих прогнозных данных по указанным показателям территориальными налоговыми органами Министерства Российской Федерации по налогам и сборам.

Прочие поступления включают иные прогнозируемые поступления финансовых средств, предусмотренные законодательством Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию (возврат средств за лечение граждан других субъектов Российской Федерации, возврат предоставленных кредитов и другие).

Расчет суммы указанных средств осуществляется исходя из динамики фактически сложившихся показателей за предшествующий период с учетом прогнозируемых изменений.

В состав иных поступлений также включаются доходы территориального фонда от размещения временно свободных финансовых средств и средств нормированного страхового запаса в банковские депозиты и государственные ценные бумаги. http://www.ffoms.ru/portal/page/portal/top/protect/

За счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Базовой программой ОМС оказывается первичная медико-санитарная, неотложная и специализированная медицинская помощь, предусматривающая, в том числе, обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации при всех заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита).

За счет средств Федерального бюджета финансируются:

Специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством Российской Федерации органом исполнительной власти;

Высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в специализированных медицинских организациях в соответствии с установленным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

Медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая в соответствии с установленным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

Осуществление дополнительных мероприятий по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации. Финансирование указанной медицинской помощи осуществляется ФОМС за счет средств, передаваемых из федерального бюджета, исходя из норматива финансовых затрат на одного гражданина, имеющего право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, включенных в федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

Медико-санитарное обеспечение населения отдельных территорий, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации в соответствии с федеральными законами, устанавливающими особенности организации местного самоуправления;

Дополнительная медицинская помощь на основе государственного задания, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ). Движение средств, в системе обязательного медицинского страхования представлено на рис. 1.

Рис. 1 Движение средств в системе обязательного медицинского страхования

Расходы бюджетов субъектов РФ включают в себя:

Специализированную (санитарно-авиационную) скорую медицинскую помощь;

Специализированную медицинскую помощь, оказываемую в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальный период, а также высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации;

Медицинскую помощь, предусмотренную законодательством субъекта Российской Федерации для определенных категорий граждан.

В порядке, установленном органом исполнительной власти субъекта РФ, осуществляется финансирование расходов по оплате лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, и перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются с 50-процентной скидкой со свободных цен.

За счет средств местных бюджетов (за исключением муниципальных образований, медицинская помощь населению которых в соответствии с законодательством Российской Федерации осуществляется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти) оказывается:

Скорая медицинская помощь (за исключением специализированной санитарно-авиационной);

Первичная медико-санитарная помощь, в том числе при заболеваниях, передающимся половым путем, туберкулезе, психических расстройствах, наркологических заболеваниях;

Медицинская помощь женщинам в период беременности, родов и после родов, и детям при отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период. А.Г. Грязнова. Е.В. Маркина Финансы. Учебник. 2-е изд. - М.: 2012. - 496

В соответствии с законодательством Российской Федерации расходы всех бюджетов включают в себя обеспечение медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами. Кроме того, за счет средств соответствующих бюджетов в установленном порядке финансируются оказание медицинской помощи, предоставление медицинских и других услуг в медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, а также в медицинских организациях, которые не участвуют в реализации территориальной программы ОМС.

2. Роль системы обязательного медицинского страхования в государственном финансировании здравоохранения в субъектах РФ

2.1 Расчет и использование фонда ОМС

В связи с введением обязательного медицинского страхования встала проблема определения размера страховых тарифов и объема страховых фондов по ОМС. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховых операций. На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда обязательного медицинского страхования. Определены плательщики взносов - работодатели, предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни, оплату за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6%, в том числе 0,2% поступает в федеральный фонд и 3,4% остается на местах. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.

Тарифная ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-ставкой. Она состоит из совокупности нетто ставки и нагрузки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая.

Рисковая нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную на покрытие риска. Она рассматривается как функция, производная от вероятности реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению страховой суммы (стоимость курса лечения) на вероятность наступления страхового случая.

Следует отметить, что рисковая надбавка предназначена для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку.

Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия - 5%, расходы на ведение дел страховой компании - 10%. Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается.

Превентивные расходы предназначаются для проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой сферы среди застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий.

Расходы на ведение дел подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды.

При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая различия в потребности в медицинской помощи.

Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает тарифы на медицинские услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. Тарифы даже не предусматривают затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой, 38% амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии и т.д. и еще очень много нерешенных вопросов.

Определение тарифа медицинского страхования.

Излагаемый ниже метод определения тарифов медицинского страхования основан на том, что исходной статистикой является не вероятность заболеть или обратиться за медицинской помощью, а количество обращений застрахованного.

Основная часть нетто-ставки рассчитывается по формуле:

где - среднее число обращений застрахованного в течение года;

Максимальное число обращений в течение года.

Где t - число лет, охваченных мед. страховкой;

Численность людей, по которой составляется медицинская статистическая отчетность (100 чел., 10000 чел.);

Число обращений в мед. учреждение за год t,

Рисковая часть нетто-ставки:

где -квантиль нормального распределения уровня;

и - коэффициенты вариации стоимости лечения одного человека и числа обращений за мед. помощью.

Число застрахованных;

, где - среднее квадратичное отклонение числа обращений за медицинской помощью.

Полная нетто-ставка: .

2.2 Анализ доходов и расходов федерального фонда ОМС

Обеспечение обязательств государства в сфере здравоохранения, в том числе, реализация задач, поставленных в Указах Президента Российской Федерации «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», «О мерах по реализации демографической политики», являются одними из основных социальных приоритетов бюджетной политики в 2013 - 2015 годах.

В 2013-2015 годах в сфере здравоохранении предстоит решить ряд ключевых проблем:

Переход с 2013 года на преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования;

Оказание медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи;

Внедрение единого норматива субвенций бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования;

Переход на единый размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в 2013 году осуществляется переход на одноканальное финансирование медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования по полному тарифу. В связи с этим расходы федерального бюджета на здравоохранение в 2013 году уменьшаются по отношению к уровню 2012 года на 8,7% с дальнейшим уменьшением в 2014 и 2015 годах.

Доля расходов на здравоохранение в общей сумме расходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации снизится с 9,8% в 2012 году до 9,5% в 2015 году. К 2015 году доля государственных расходов на здравоохранение в ВВП останется на уровне 2011 года - 3,5%.

Одновременно из бюджета ФОМС в 2013 году предусматривается направить 985,4 млрд. рублей на реализацию мероприятий в сфере здравоохранения, прежде всего на обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных полномочий по организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. В 2014 году на эти цели предполагается направить 1154,5 млрд. рублей, в 2015 году - 1 406, 4 млрд. рублей.

Прогнозируемый объем доходов ФОМС на 2013 год увеличивается по отношению к 2012 году на 18,8 %, объем доходов ФОМС в плановом периоде 2014 и 2015 годов увеличивается ежегодно на 14,1 % и 19,3 % соответственно.

Данные о соответствии внесенных изменений основаниям, предусмотренным Федеральным законом "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов", представлены в следующей таблице:

Таблица 1

Доходы и расходы фонда обязательного медицинского страхования за 2013, 2014, 2015 гг

Несмотря на ежегодное наращивание объемов средств обязательного медицинского страхования в 2013 - 2015 годах, вопрос о достаточности средств ОМС, направляемых на реализацию мероприятий в сфере здравоохранения, остается.

Значительная нагрузка ложится также на бюджеты субъектов Российской Федерации: в части участия в финансировании региональных программ и мероприятий по модернизации здравоохранения, страхования неработающего населения, софинансирования единовременных выплат молодым врачам, приехавшим на работу в села и рабочие поселки, которые в 2013 году должны осуществляться, в том числе, за счет средств региональных бюджетов.

2.3 Проблемы ОМС в России и пути их решения

В последнее время значительно обновлена законодательная база в сфере здравоохранения, ОМС, обращения лекарственных средств, борьбы с курением. Реализованы программы модернизации здравоохранения в субъектах Российской Федерации. Однако в усовершенствованной системе ОМС имеется ряд насущных проблем, которые требуют особого внимания и немедленного разрешения.

Ключевым негативным моментом является качество, доступность и эффективность предоставляемых медицинских услуг.

Проблема качества медицинской помощи важна во всех аспекта её оказания: для профилактики заболеваний, сохранения здоровья, увеличения продолжительности жизни и улучшения её качества при заболевании и при инвалидности, а также в конце жизни.

Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей. Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги устойчиво растут высокими темпами. Нарастание платности медицинской помощи усиливается, несмотря на рост государственного финансирования в последние годы. Происходит снижение качества бесплатной медицинской помощи. В наибольшей мере от этого страдают малообеспеченные слои населения. Увеличивается неравенство возможностей различных социальных групп в получении качественной медицинской помощи.

Причинами сложившейся проблемы, на мой взгляд, являются отсутствие мотивации медицинских работников, низкий профессиональный уровень врачей, значительная степень изношенности медицинского оборудования, недостаток нужного оборудования и лекарств.

Отсюда вытекают такие проблемы как дефицит кадров и недостаток квалифицированных молодых специалистов в районах. Во многих районных больницах, средний возраст работающих медиков составляет 47-48 лет. Штат укомплектован лишь наполовину.

Также серьёзной трудностью в развитии ОМС на современном этапе можно выделить недофинансирование системы и практически полное отсутствие унификации правил и стандартов по разным территориям нашей единой страны. По мнению Счётной палаты РФ, большая часть региональных программ госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи испытывает дефицит. В результате в большинстве регионов основой планирования объемов медицинской помощи является не фактическая потребность в ней населения, а финансовая возможность региона и сложившаяся сеть учреждений здравоохранения.

Дефицит средств ОМС выявлен по 40 программам в 2013 году на сумму 26,1 млрд рублей, а в 2014-м - уже по 59 программам на 55,3 млрд рублей.

Считается, что это связано с высоким уровнем коррупции в здравоохранении, тенденцией увеличения средней продолжительности жизни населения, бурным развитием дорогостоящих медицинских технологий, сокращение налогооблагаемой базы за счёт снижения занятости и доходов в официальном секторе экономики, увеличение доли нетрудоспособного населения.

Проблемы с расчетом стоимости медицинских услуг привели к значительным ее различиям по регионам. Например, по итогам 2013 года стоимость вызова скорой медпомощи (ВМП) в Тамбовской области составила 1 тыс. рублей, а в Северной Осетии - 3,5 тыс. рублей. С 2014 года 459 видов ВМП перешли в ОМС. Но в отличие от федеральных учреждений, где стоимость ВМП утверждена приказом, регионы формировали тарифы самостоятельно при отсутствии федерального регулирования.

Некоторые эксперты утверждают, что «медицина не может быть бесплатной, и давно пора развеять этот советский миф. Во всем мире программы государственных гарантий оказания гражданам медпомощи предполагают жесткое разделение на платную и бесплатную медицину. Мы же, декларируя по привычке бесплатность нашего здравоохранения, платим за эти услуги гораздо большую цену».

Бюджет нашей системы здравоохранения не сбалансирован, пациенты, отчисляя немалые средства в Фонд ОМС (а с 2016 года работодателей хотят обязать платить взносы в ФОМС со всего дохода работника), все равно вынуждены доплачивать врачам из своего кармана. И делается это, как правило, неформализованно. При этом отсутствуют гарантии менее обеспеченным слоям населения.

Еще одна проблема - распределение объемов медпомощи между организациями. В процессе проверки были выявлены случаи необоснованного их занижения и завышения. Это формирует риски приписок в целях получения денег. Для устранения таких перекосов необходимо усилить контроль за деятельностью комиссий и разработать единые региональные критерии распределения объемов медпомощи.

Также наблюдается отсутствие должного контроля со стороны Минздрава и Фонда ОМС за реализацией программ, несовершенство нормативной правовой базы.

Кроме того, существуют негативные моменты, связанные с СМО. Это частные структуры, непосредственно осуществляющие страхование медицинских услуг. В системе ОМС имеются две основные функции. Первая - посредническая. СМК распределяют денежные потоки из ТФОМС в ЛПУ за «долю малую». Эта доля является настолько малой, что на рынке страхования медицинских услуг идёт жёсткая конкурентная борьба. Побеждает та страховая компания, которая имеет больший административный ресурс. Вторая функция СМК - контролирующая. Контроль за «качеством» лечения сводится к контролю за качеством оформления медицинской документации, а точнее - это инструмент для изъятия части денег, заработанных ЛПУ, в виде штрафных санкций.

Таким образом, были выделены основные, по моему мнению, проблемы в развитии системы ОМС в России. Для их решения можно предложить следующие направления совершенствования:

Увеличение государственного финансирования здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования;

Внедрение механизмов финансового планирования и оплаты медицинской помощи, стимулирующие рост эффективности использования ресурсов в здравоохранении;

Создание устойчивой финансовой основы для оказания населению бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования;

Программа государственных гарантий оказания медицинской помощи населению должна быть бездефицитной;

Подобные документы

Обязанности фондов социального страхования. Предпосылки появления и развития обязательного медицинского страхования. Фонды обязательного медицинского страхования в РФ. Страховые медицинские организации. Финансирование затрат на медицинское обслуживание.

курсовая работа , добавлен 16.06.2011


Взаимоотношение Федерального и Территориальных фондов Обязательного Медицинского Страхования. Особенности формирования и использования бюджета Территориального фонда Обязательного Медицинского Страхования. Бюджет фонда, динамика доходов и расходов.

курсовая работа , добавлен 19.12.2008


Социально-экономическая природа медицинского страхования. Причины перехода к страховой медицине. Принципы организации медицинского страхования. Финансирование медицинского страхования в Российской Федерации. Система обязательного медицинского страхования.

курсовая работа , добавлен 11.06.2014


Социально-экономическая сущность и структура фондов обязательного медицинского страхования, их роль в системе здравоохранения РФ. Проблемы обязательного медицинского страхования и описание источников финансирования обязательного медицинского страхования.

курсовая работа , добавлен 04.08.2014


Функции и полномочия Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Источники формирования его бюджета. Проблемы ФОМС и пути их решения. Его роль в системе обязательного медицинского страхования. Анализ структуры и динамики расходов бюджета ФОМС.

курсовая работа , добавлен 10.03.2010


Особенности обязательного медицинского страхования в России, его элементы. Анализ исполнения бюджета обязательного медицинского страхования по доходам и расходам за 2011–2012 года. Тенденции развития финансирования обязательного медицинского страхования.

курсовая работа , добавлен 22.08.2013


Фонды обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, их цели, задачи, система организации и основные проблемы развития. Особенности доходов и расходов фондов. Структура средств, поступивших в бюджеты территориальных фондов в 2009 году.

курсовая работа , добавлен 28.05.2014


Определение основных задач, описание функций и изучение организационной структуры Фонда Обязательного Медицинского Страхования РФ. Оценка системы формирования доходов и анализ расходов внебюджетного ФОМС. Пути модернизации здравоохранения субъектов РФ.

курсовая работа , добавлен 04.02.2014


Фонды обязательного медицинского страхования, их цели, задачи и система организации. Сущность медицинского страхования – формы социальной защиты интересов населения в охране здоровья, которая осуществляется в двух видах - обязательном и добровольном.

курсовая работа , добавлен 07.06.2011


Специфика работы территориального фонда обязательного медицинского страхования, его взаимодействие с федеральным фондом. Особенности формирования и использования бюджета, структура его доходов и расходов. Основные показатели финансовой деятельности.

18491 0

ОМС призвано обеспечить всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС, как составной части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В системе ОМС объект страхования — страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск — это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай — уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

Участники (субъекты) ОМС — это гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение, фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 8.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Рис. 8.1. Субъекты обязательного медицинского страхования

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории РФ.

Граждане Российской Федерации в системе ОМС имеют право на:
. выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;
. получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
. получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
. предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе ОМС имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации — осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение материального или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается федеральным законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в составе единого социального налога. В 2008 г. размер взноса на ОМС работающего населения составлял 3,1%, Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти пели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют ТФОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС регулируются договором о финансировании ОМС и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта РФ.

Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.

Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области ОМС. Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС это юридические лица, и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения любой формы собственности, получившие соответствующую лицензию в установленном порядке.

В условиях децентрализации управления государственными и муниципальными медицинскими учреждениями со стороны государственных органов управления здравоохранением механизм лицензирования позволяет решать вопросы оптимизации структуры медицинской помоши и повышения уровня технической оснащенности медицинских учреждений, приводя объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованному населению в соответствии с программами ОМС.

Последние годы вошло в практику допускать организации здравоохранения частных форм собственности к участию в реализации территориальных программ ОМС на конкурсной основе. Это способствует созданию конкурентной среды и является фактором повышения качества и снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных — законченный случай госпитализации.

Анализ внедрения ОМС в отдельных субъектах РФ показывает, что на сегодняшний день можно выделить четыре модели организации ОМС в различных субъектах РФ.

Первая модель в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государствен ной политики в области ОМС. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует финансовые средства и по договорам со СМО осуществляет их перевод для финансирования деятельности организаций здравоохранения, СМО заключают договора непосредственно с медицинскими организациями и со страхователями.

Вторая модель представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС.

Третья модель характеризуется отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Эти функции выполняют ТФОМС и их филиалы.

Четвертая модель характеризуется отсутствием в регионах системы ОМС как таковой. В этих субъектах РФ Закон РФ «Об обязательном медицинской страховании граждан в Российской Федерации» выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Этими средствами распоряжаются местные органы управления здравоохранения, финансируя напрямую медицинские учреждения.

Анализ многолетнего опыта становления системы ОМС в Российской Федерации показал, что для обеспечения эффективного расходования финансовых средств и предоставления населению качественной медицинской помощи наиболее подходит первая модель организации обязательного медицинского страхования.

Таким образом, являясь составной частью государственного социального страхования, ОМС носит выраженный социальный характер. Его основные принципы — это:
. всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния.здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;

Государственный характер обязательного медицинского страхования: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;

Общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старшем возрасте больше, чем в молодом, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

Главное направление дальнейшего совершенствования системы ОМС — создание условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи в рамках базовой и территориальных программ ОМС.

Для этого необходимо последовательное решение целого ряда задач:
. обеспечить сбалансированность доходов системы ОМС и обязательств государства по предоставлению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи застрахованным гражданам;
. разработать правовые механизмы ответственности исполнительной власти субъектов Российской Федерации за выполнение обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на данной территории;
. разработать новые подходы к формированию базовой и территориальных программ ОМС в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Важнейшей задачей остается поиск механизмов увеличения объемов финансирования системы ОМС.

Дополнительным источником финансирования могут быть средства Пенсионного фонда РФ на финансирование расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам.

По мере развития реформы ОМС должны решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. При этом увеличение доли финансового участия населения должно сопровождаться повышением качества и расширением перечня медицинских услуг. Обязательным условием цивилизованного развития системы ОМС должна стать выработка правовых и финансовых механизмов, позволяющих исключить неформальные платежи пациентов медицинским работникам.

Одной из форм участия граждан в медицинском страховании могут стать предоставление возможности добровольного отказа от участия в системе ОМС и решение вопроса оплаты медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования.

И наконец, главное направление реформы обязательного медицинского страхования — создание в перспективе единой системы медико-социального страхования, которая смогла бы обеспечить население необходимым комплексом социальных гарантий, включая оказание гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

Обязательным условием этого должен быть переход на одноканальное финансирование системы здравоохранения.

О.П. Щепин, В.А. Медик

Анонс. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в 2020. Особенности оформления и необходимые знания.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь к консультанту:

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ .

Это быстро и БЕСПЛАТНО !

Многие граждане уже оценили ценность обязательного медицинского страхования. Именно поэтому, не экономит на своем здоровье и активно оплачивает полюс.

Так что же такое обязательное медицинское страхование в России? И какие основные нюансы имеются при данной процедуре?

Что нужно знать

В соответствии с законодательством, все граждане, включенные в систему , вправе получить бесплатную медицинскую помощь на территории всей Российской Федерации.

Как происходит организация и финансирование фонда

Фонд ОМС – самостоятельная государственная кредитная компания, которая реализует государственную политику в медицинской отрасли.

Такие организации предназначены для аккумулирования страховых взносов, а также обеспечения финансовой стабильности.

Это регламентируется уже дополнительным соглашением со стороны лечебного заведения и заявителя.

В пунктах договора нужно отобразить:

• дата заключения;
• наименование страховщика;
• основание для деятельности;
• предмет договора;
• объем медпомощи;
• дата и подпись.

Необходимые документы

Для оформления понадобиться:

• паспорт гражданина России;
• свидетельство о рождении, если это несовершеннолетний гражданин;
• заявление установленного образца.

Для беженцев нужно предоставить дополнительно справку о признании их таковыми. Иностранец должен предоставить вид на жительство или загранпаспорт.

Лица без гражданства должны предоставить регистрацию и паспортные данные.

Порядок расчета

Как исчислять обязательное медицинское страхование, согласно Федерального закона оплата медицинской помощи осуществляется после предоставления медорганизацией реестра счетов и счета на оплату в пределах установленного лимита.

Страховая компания:

• подает в территориальный орган заявку на получение целевого вознаграждения при авансовом платеже;
• подает заявку на получение суммы за оказанные услуги.

Затем территориальный орган рассматривает заявку и удовлетворяет ее, перечисляя необходимую сумму.

Подробно о страховых взносах на обязательное медицинское страхование (ОМС)

Длительность расчетного периода определяется за каждый год отработанного времени. Начисление в бухгалтерии происходит именно так.

Длительность предоставления услуги – всю жизнь застрахованного лица. Платильщих страховых взносов – физическое лицо или работодатель.

Если человек не трудоустроен, то он может самостоятельно вносить денежные средства в ФСС. Страховые взносы зачисляются в федеральный фонд.

Сущность организации ОМС

Замечание 1

Основополагающей целью ОМС признается сбор и накопление взносов по страхованию, а также представление за счет накопленных средств медицинской помощи всем гражданам на законодательно устанавливаемых условиях и в гарантируемых объемах.

В связи с этим систему ОМС необходимо рассматривать с двух точек зрения. По одному мнению, это составное звено системы социальной государственной защиты собственного населения наравне с социальным и пенсионным страхованием. В этом и заключается социальное значение ОМС. По иному мнению, ОМС является финансовым механизмом по привлечению дополнительных к бюджетным ассигнованиям финансовых средств, направляемых на дотации в здравоохранение и медицинские услуги. В этом и заключается экономическая значимость ОМС.

Замечание 2

В России в область ОМС включается лишь медицинское обслуживание населения. Возмещение заработков, которые потеряны за период болезни, реализуется уже в границах иной государственной системы - социального страхования и не признается предметом ОМС.

Принципы организации и финансирования ОМС

Обязательное медицинское страхование является одним из важнейших элементов системы здравоохранения и обретения необходимой медицинской помощи при возникновении заболевания, В РФ ОМС организовано и реализовано государством, потому обладает всеобщим характером.

Это значит, что государство в лице своих исполнительных и законодательных органов определяет главные принципы организации ОМС, учреждает тарификацию взносов, состав страхователей и формирует специализированные фонды государства для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключена в обеспечении для всех категорий граждан РФ гарантированных равно возможностей в получении лекарственной, медицинской и профилактической помощи в объемах, которые установлены программами государства по ОМС.

Денежные средства системы государства по ОМС складываются за счет обязательных взносов разнообразных категорий страхователей. Страхователями по ОМС, то есть теми субъектами, которые оплачивают взносы по страхованию на обеспечение всем гражданам медицинского страхования, являются:

• хозяйствующие субъекты;
• органы исполнительной ветви власти на местах.

Все субъекты хозяйствования вне зависимости от организационно-правовых форм и форм собственности деятельности (индивидуальные предприниматели, работодатели, фермерские (крестьянские) хозяйства) обязуются уплачивать взносы по страхованию за трудящееся население в составе социального единого налога. Тарификация взносов по страхованию устанавливается по шкале регресса зависимо от категории налогоплательщиков.

Взносы по страхованию оплачиваются со всех выплат, которые начисляются в пользу работников в натуральной и денежной форме, исключая выплаты, которые осуществляются за счет чистой прибыли, выплат компенсационного характера, социальных выплат и некоторых иных. Суммы начисляемых взносов оплачиваются на счета Федерального казначейства каждый месяц, не позже пятнадцатого числа следующего месяца.

Платежные поручения на отчисление взносов по страхованию страхователи предоставляют в банк одновременно с предоставлением документацией на выдачу средств на оплату труда. Органы Федерального казначейства в суточный срок обязуются перечислить поступающие суммы взносов на счета соответственных фондов ОМС. Страхователи несут ответственность за верное начисление и своевременность оплаты взносов по страхованию. За нарушение порядка оплаты взносов по страхованию к ним применяют разнообразные финансовые санкции, которые предусмотрены Налоговым кодексом РФ.

За нетрудящееся население взносы по страхованию на ОМС обязуются уплачивать органы исполнительной ветви власти при учете объема территориальных программ ОМС в границах средств, которые предусмотрены соответствующими бюджетами на здравоохранение. К нетрудящемуся населению отнесены:

• Дети;
• Учащиеся;
• Инвалиды;
• Пенсионеры;
• Безработные.

Органы исполнительной ветви власти обязуются перечислить средства на ОМС нетрудящегося населения каждый месяц, не позже двадцать пятого числа, в объеме не менее квартальной суммы средств, которые предусмотрены на названные цели.

Отчисление средств в территориальные фонды ОМС должно реализовываться по нормативам на нетрудящееся население, которые устанавливаются исходя из сумм территориальной программы ОМС. Но в настоящий момент обязательства местных администраций по оплате таких страховых платежей довольно-таки неопределенны, так как абсолютно отсутствуют какие-то нормативные или законодательные акты, которые регулируют данные вопросы. Если для страхователей, являющихся хозяйствующими субъектами, тарификация устанавливается НК РФ, то для органов исполнительной ветви власти нормативной документации по расчетам платежей на ОМС нетрудящегося населения не существует. Расчет взносов проводится по остаточному принципу отталкиваясь из нормативов, которые самостоятельно устанавливаются в каждом субъекте РФ. Методы определения платежей за нетрудящееся население, предлагаемые федеральным фондом ОМС, при определении нормативов платежей по страхованию за нетрудящееся население в регионе предлагает исходить из разницы меж суммой территориальной программы ОМС и величинами ее финансирования за счет взносов субъектов хозяйствования и иных поступлений.

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ» управление денежными средствами системы ОМС реализуется фондами ОМС и медицинскими страховыми организациями. Они заключают договоры по осуществлению ОМС, накапливают взносы по страхованию, аккумулируют средства на оплату услуг медицинского характера. С точки зрения страховой теории все они являются страховщиками, но обладают существенными различиями, имеют строго разграниченные полномочия по исполнению определенных страховых и финансовых операций.

Формирование средств. Важнейшая характеристика системы ОМС - целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов на неработающую часть населения идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. Здравоохранение меньше зависит от сложившихся бюджетных приоритетов.

Для стран, где эти приоритеты складываются традиционно не в пользу здравоохранения, переход на страховую форму мобилизации средств может дать отрасли дополнительные средства.

В России наблюдается обратная картина. Государственные расходы на нужды здравоохранения (бюджеты всех уровней и средства ОМС) сокращались и абсолютно и относительно. Сам по себе переход на ОМС не обеспечивает автоматического привлечения дополнительных средств. Новый источник финансирования - это совсем не обязательно новые финансовые поступления. Возможна ситуация, когда новый источник не дополняет, а замещает старый. Именно так и произошло в России. Введение взноса работодателей на ОМС (3,6% от фонда оплаты труда) стало основанием для сокращения бюджетных ассигнований на здравоохранение.

Общее условие положительного влияния ОМС - цельность этой системы, которая предполагает доминирование одного канала поступления средств. В классической модели ОМС основным источником поступлений является налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль бюджетов всех уровней сводится к выделению относительно небольших субсидий. В этих условиях объем финансовых ресурсов относительно слабо зависит от общих бюджетных поступлений.

Преобладание страхового источника достигается несколькими способами:

• 1. Размер взноса на ОМС должен покрывать основную часть затрат на оказание медицинской помощи по гарантируемому государством «пакету» медицинских услуг. Он устанавливается на таком уровне, чтобы обеспечить необходимые финансовые ресурсы не только для работающей части населения, но и для основной части неработающего населения. Чем выше размер взноса на ОМС, тем меньше зависимость от бюджетного источника.
• 2. Классическая система ОМС строится на совместном участии работников и работодателей в формировании средств здравоохранения. Размер взносов устанавливается таким образом, чтобы покрыть расходы на медицинскую помощь не только работающих, но и членов их семей. В результате за рамками ОМС остается небольшая часть населения, например одинокие пенсионеры или безработные. На них и идут государственные субсидии, а большая часть населения страхуется за счет целевых взносов.
• 3. Даже относительно небольшой бюджетный источник финансирования должен быть жестко закреплен законом: т.е. должен быть установлен твердый размер платежей правительства за определенные контингенты неработающего населения. Если этого не сделать, то систему финансирования фактически будут регулировать местные власти.
• 4. Необходимо установить твердое правило направления бюджетной части в общие средства ОМС. Только на такой основе можно обеспечить целенаправленное распределение этих средств по отдельным территориям и медицинским организациям на основе установленной схемы. В условиях России местные власти не только неохотно направляют средства на здравоохранение, но и стремятся к прямому финансированию медицинских учреждений, минуя каналы ОМС.

Итак, система финансирования должна быть либо преимущественно бюджетной, либо преимущественно страховой. Так называемая бюджетно-страховая система финансирования утрачивает черты прежней системы, снимая с бюджета ответственность за здравоохранение, но при этом не обеспечивает значительного притока средств от работодателей - в силу заведомо низкой доли целевых налогов в общем объеме финансирования здравоохранения.

Распределение финансовых средств в системе ОМС. Распределение средств между страховщиками может осуществляться тремя главными способами.

• 1. Предусматривает то, что сбор взносов осуществляется каждой страховой организацией. Одновременно вводится законодательно закрепленное правило перераспределения страховых взносов на основе установленной государством формулы подушевого норматива финансирования.
• 2. Сводится к тому, что одна из страховых организаций выделяется в качестве социально ответственной. Она страхует основную массу населения (в том числе группы с высокими рисками), но при этом отвечает за перераспределение средств. Все остальные страховщики направляют в главную страховую организацию установленную законодательно долю собранных взносов. Эта сумма и используется для финансирования страховщиков (Чехия).
• 3. Способ основан на создании специальных государственных организаций - фондов ОМС, которые собирают взносы из разных источников и затем финансируют страховщиков по дифференцированному подушевому нормативу. Такая система действует в России (Нидерландах). Этот способ требует дополнительные затраты на содержание специальной структуры, но одновременно обеспечивает регулирование и контроль деятельности страховых организаций в системе ОМС и равенство по их роли в системе ОМС.

Система распределения финансовых средств ОМС: возможно на основе двух вариантов.

1 вариант - двухканальная система поступления средств в ЛПУ. В этом случае происходит разделение двух источников финансирования по их назначению. Из средств бюджета финансируются одни статьи бюджетной сметы учреждения (например, хозяйственные расходы), из средств ОМС - другие. Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС - других. Возможно разделение по источникам финансирования и лечения работающих и неработающих граждан.

Этот вариант в различных вариациях доминирует в российской системе ОМС. Его достоинство в том, что он в какой-то степени примиряет интересы разных сторон, стремящихся к контролю над финансами здравоохранения.

Недостатки:

• 1. Наличие нескольких источников и субъектов финансирования медицинской помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы управления здравоохранением, муниципальные органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и поэтому затрудняет процесс финансового планирования.
• 2. Единая система здравоохранения распадается на отдельные части, каждая из которых действует по своим правилам. Трудно интегрировать разные виды медицинской помощи, обеспечить их координацию и преемственность.
• 3. В тех регионах, где из средств ОМС покрываются только расходы на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающих напрямую финансируется из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания.
• 4. Консервируются излишние мощности учреждений, поскольку хозяйственные расходы финансируются из бюджета вне зависимости от реальной работы ЛПУ.
• 5. Снижается эффект от новых методов оплаты, действующих в системе ОМС, поскольку бюджетная часть финансирования поступает в ЛПУ вне связи с объемами помощи.
• 6. Ограничивается хозяйственная самостоятельность учреждений по причине контроля за целевым использованием средств ОМС. Под целевым использованием понимается расходование средств по разрешенным статьям сметы расходов.
• 2 вариант - слияние потоков финансирования из разных источников на уровне выше ЛПУ. Не только средства ОМС, но и основная часть бюджетных средств концентрируется в руках фондов и страховых медицинских организаций для последующего их направления в медицинские учреждения на одноканальной основе.

В рациональной системе финансирования здравоохранения подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника. Если система строится по принципу медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС (не менее 70%, а реально в РФ - только 30%).

Бюджетные средства, используемые для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, следует направлять исключительно в фонды ОМС в качестве платежей на страхование неработающего населения. Базовая программа ОМС должна охватывать основную часть видов и объемов медицинской помощи. Из бюджета покрываются расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение дорогостоящего оборудования, новое строительство.

При такой системе финансирования договорная форма взаимоотношений с медицинскими организациями становится доминирующей: страховщик формирует заказ на общий объем медицинской помощи застрахованным и оплачивает оказанные медицинские услуги по полным тарифам, включающим все статьи бюджетной классификации. Медицинские организации, в свою очередь, зарабатывают средства на покрытие всех видов своих текущих расходов и основной части капитальных расходов за счет оказания согласованного объема медицинской помощи по полным тарифам.

В системе ОМС России страховщики заключают договоры преимущественно с государственными или муниципальными ЛПУ. Последние, хотя и имеют обособленное от собственника имущество (статус юридического лица), тем не менее принадлежат государству. Их решения по вопросам хозяйственной деятельности складываются под сильным воздействием органов управления здравоохранением как представителей собственника имущества.